DEPARTEMENT : ………………………………………………

Comité local : …………………………………………………

(éventuellement)

Je soussigné(e), NOM ………………………………………Prénom…………………………………………

Adresse …………………………………………………………………………………………………………...

CP…………………………………… Ville…………………..…………………………………………………..

Date de naissance……………………………………

(pour participation éventuelle au secteur jeune)

Profession……………………………………………… Lieu professionnel…………………………………..

Syndicat…………………………………………………

(pour participation éventuelle au secteur monde du travail)

Téléphone ……………………………………………… Mobile ……………………………………………..

Courriel…………………………………………………………………………………………………………….

Mandat(s) électif(s) éventuel(s)…………………………………………………………………………………

Souhaite

 adhérer au MRC



renouveler mon adhésion au MRC

Et joint un chèque de

………….. € à l’ordre de l’AFMRC

(le montant minimum de l’adhésion est de 55

€ (chômeur et étudiants : 25 €) ; vous êtes libre de contribuer

davantage si vous le pouvez)

Un reçu fiscal vous sera fourni pour vous permettre de bénéficier d’une réduction d’impôts de 66 % du

montant de votre cotisation : par exemple, une adhésion d’un montant de 100 euros peut vous permettre de

déduire jusqu’à 66 euros du montant de votre impôt sur le revenu, soit un coût réel d’adhésion à 34 euros).

Fait à …………………………………………… le ……………………………...

signature

Bulletin à retourner accompagné du chèque à l’ordre de l’AFMRC au :

MRC – 3, avenue de Corbéra – 75012 Paris

MOUVEMENT REPUBLICAIN ET CITOYEN

FICHE INDIVIDUELLE D’ADHESION

2009